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新型农村合作医疗政策
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一、新农合基本医疗政策

(一)转诊报备规定:参合人员从县内转向县外住院,经县医院或县中医院转诊,在医院合医窗口办理系统登记并打印转诊证明;参合人员在县外(不含港、澳、台)住院,拨打电话(0856-8522374)报备。转诊报备时限为自入院之日起5个工作日内,逾期无效。未按规定时限转诊报备的,将被降低报销比例并提高住院起付线。

(二)定点医疗机构按等级分类:一级以下医疗机构:村卫生室、社区卫生服务站、卫生所、诊所、门诊部;乡镇卫生院、社区卫生服务中心;一级医疗机构:一级医院;二级医疗机构:二级甲等医院、二级乙等医院、二级专科医院、县级妇幼保健机构;三级医疗机构:三级I类医院(县级医院、市级三乙和三级专科医院)、三级II类医院(三级甲等医院)。

(三)普通居民住院待遇

1.普通疾病住院待遇:

  类  别

  级  别

医疗机构

等级

起付线

(元/次)

基金可支付比例

            备  注

统筹

区域内

乡镇卫生院、社区卫

生服务中心

100

85%


一级


100

75%


二级


200

75%


三级

Ⅰ类

300

75%

县级医疗机构

Ⅰ类

800

70%

经转诊市级医疗机构

Ⅰ类

1000

45%

未经转诊市级医疗机构

Ⅱ类(甲等)

800

65%

经转诊市级医疗机构

Ⅱ类(甲等)

1000

40%

未经转诊市级医疗机构

统筹

区域外

经转诊

省内

1000

55%


省外

1500


未经

转诊

省内

1500

30%


省外

2000


参保重度残疾人在不同等级医疗机构支付比例基础上提高5%。

2.重大疾病住院待遇:在定点医疗机构发生的医疗费用,新农合基金按80%比例支付,未转诊(重、危、急等特殊情况除外)的按60%比例支付。

3.住院重大疾病病种:儿童两病(先心病、急性白血病)、妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌及其它恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑梗死(有严重后遗症)、血友病A、血友病B、I型糖尿病、甲亢、地中海贫血、唇腭裂、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、白血病、再生障碍性贫血、器官移植及抗排治疗、系统性红斑狼疮、心血管疾病手术治疗、颅内出血及其他颅内占位性疾病、重度烧伤(烧伤面积大于20%)、股骨头坏死、髋(膝)关节置换、强直性脊椎炎、多发性神经炎、帕金森综合症、心力衰竭、脉管炎、慢性肾功能衰竭替代治疗、肝硬化失代偿期等疾病、重症肌无力等疾病。

4.精神病定点救治待遇:在统筹区域内定点医疗机构住院治疗不设起付线,按床日限额支付,平均每人每天不得超过120元,新农合基金支付80%,民政医疗救助资金支付20%,医疗机构不得再另行收取医疗费。

(四)门诊医疗待遇

普通门诊待遇:门诊不设起付线,封顶线为400元/人·年。一级及以下医疗机构基金支付比例为80%,二级、三级I类医疗机构基金支付比例为70%。

慢性病、特殊大病门诊待遇:慢性病门诊医疗费用按80%支付,封顶线为4000元/人·年;特殊大病门诊医疗费用按85%支付,一个自然年度内和普通住院合并计算基金累计支付最高限额。

慢性病病种:风湿性关节炎(含类风湿)、关节病(髋、膝)、精神病、脑血管病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、糖尿病、活动性结核病(免费项目除外)、风湿性心脏病、老年性痴呆、心肌病、慢性支气管炎、哮喘、肾病综合征、慢性肾炎(包括肾小球肾炎)、强直性脊柱炎、癫痫、肝硬化、慢性活动性肝炎、尘肺、高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏并发心功能不全、冠心病、慢性粒细胞减少、甲状腺功能减退、帕金森氏病、重症肌无力、脑卒中后遗症(脑出血、脑栓塞、脑血栓引起)、甲亢(合并浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大)等,除上述规定之外的由市医疗保险专家委员会确认的疑难病症。

特殊大病门诊病种:乳腺癌、宫颈癌、肺癌、肝癌、神经系统肿瘤、淋巴瘤、白血病、颅内肿瘤及其他恶性肿瘤、列入诊疗项目的器官移植术后的抗排异治疗、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭替代治疗、系统性红斑狼疮。

其他门诊医疗待遇:因病需要安装假肢和7岁以下听力障碍儿童配备助听器的,最高支付限额大腿假肢每具1700元,小腿假肢每具800元,配备助听器每只3500元。

(五)年度报销封顶金额:新农合基本医疗门诊、住院一个自然年度内报销累计封顶金额为20万元/人·年。

(六)报销时限:参合患者当年内发生的医疗费用,必须在次年3月31日前报销,逾期视为自愿放弃报销,新农合基金不予补偿。


二、新农合大病保险政策

大病保险不设封顶线,参合居民保内医疗费经新农合报销后,当年个人累计保内自付医疗费超过6000元的进行分段赔付,即:累计自付6001-30000元以内按50%比例赔付、累计自付30001-50000元按55%比例赔付、累计自付超过50000元按60%比例赔付。


三、报销凭据

报销住院费用:提供疾病诊断证明、出院记录、医疗费用总清单、有效住院发票原件、患者身份证、本县信用社存折或卡,代办人身份证原件与复印件。贫困患者另提供《贵州省贫困户登记卡》,意外伤害另提供入院记录或门诊病历以及参合乡(镇、街道)合医站调查证明,母(父)婴共享另提供《出生医学证明》。

报销慢性病门诊费用:提供二级以上(含二级)公立医疗机构近期出具的疾病诊断证明、有效门诊发票、费用清单及相关检查化验报告单、本县信用社存折或卡、患者身份证(或户口簿)和代办人身份证原件与复印件。


四、医报销流程

(一)普通门诊报销:县内就诊→医疗机构直接报销

(二)慢性病门诊报销:

县内就诊:二级以上医疗机构就诊→提供报销凭据→医疗机构直接报销

县外就诊:二级以上医疗机构就诊→提供报销凭据→乡(镇、街道)合医站报销

(三)住院报销流程:

县内定点医疗机构:住院→临床医生核验身份→出院→医疗机构“一站式”结算所有医疗保障救助资金→打印结算单据

省、市定点医疗机构住院:转诊→住院→未转诊的电话报备→出院→核验参合身份→医疗机构直接结算基本医疗和大病保险→打印结算单据

跨省住院:转诊→住院→未转诊的电话报备→出院→联网医院直接报销基本医疗补偿资金→打印结算单据。

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