| 索 引 号： | 000014349/2022-2268644 | 是否有效： | |
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| 名 称： | 关于做好德江县2022年H型高血压与脑卒中防控惠民工程的通知 | ||
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关于做好德江县2022年H型高血压与脑卒中防控惠民工程的通知
德卫健通〔2022〕103号
全县各医疗卫生机构：
根据健康铜仁行动推进委员会《铜仁市H型高血压与脑卒中防控惠民工程实施方案》、铜仁市卫生健康局《关于做好铜仁市2022年H型高血压与脑卒中防控惠民工程的通知》（铜卫健发〔2022〕13号）及德江县人民政府办公室《关于印发德江县H型高血压与脑卒中防控惠民工程实施方案的通知》（德府办发〔2022〕22号）文件要求，为扎实抓好我县H型高血压与脑卒中防控惠民工程落地落实，现就相关事宜通知如下。
一、明确工作目标、任务
建立高血压临床诊疗与健康管理深度融合的医防服务管理模式，形成临床诊断、规范治疗、合理用药、病情追踪、健康管理一体化服务体系，有效提高高血压患者健康管理水平，降低并发症的发生。2022年，全县高血压患者规范管理率达65%以上，管理人群血压控制率达60%，全县脑卒中发病率明显下降。（具体任务分配见附件3）
二、明确项目实施单位
19家乡镇卫生院及3家街道社区卫生服务中心。
三、具体实施内容
（一）落实筛查登记制度。各项目实施单位要落实35岁以上人群首诊测血压制度及确诊患者登记报告制度，对全县范围内35岁及以上的常住居民，免费进行一次全面的高血压筛查，可结合65岁及以上老年人免费体检同步开展。对确诊高血压患者统一登记报告，集中建档，纳入健康管理；对疑似患者进行跟踪监测，确诊后按要求登记和管理。对筛查发现的确诊高血压患者及已纳入基本公共卫生服务管理的高血压患者，免费进行同型半胱氨酸（Hcy)检测，确诊为H型高血压患者的，要建立工作台账，实行分类管理。
（二）实施健康惠民政策。对确诊为H型高血压患者，管理机构要制定规范化治疗方案，享受门诊购买药物优惠政策，对参保患者，按程序纳入慢性病门诊报销，进一步减轻患者用药负担，同时，要对已纳入医保报销目录的马来酸依那普利叶酸片或氨氯地平叶酸片，提高配备比例与采购量，保障患者用药。按照自愿原则，使用马来酸依那普利叶酸片或氨氯地平叶酸片的患者，享受依那普利叶酸片买一赠三，氨氯地平叶酸片买一赠一，对上述两种药物降压不达标的，给予免费提供其他降压药（包括但不限于氨氯地平、氢氯噻嗪等）的优惠政策。对疑似其他脑卒中高危对象，各级医疗卫生机构要及时采取干预治疗措施，降低脑卒中发病风险。
（三）做细家庭医生签约服务。各项目实施单位要将高血压患者作为家庭医生签约服务的重点对象，优先纳入家庭医生签约服务目标，鼓励建立H型高血压家庭医生签约服务个性包，一次性收取服用依那普利叶酸片或氨氯地平叶酸片的全年个人自付比例的药品费用，不包括签约服务费，同时鼓励患者积极参与高血压全程诊疗，自觉复诊，医患协同，共同控制高血压。积极探索H型高血压人群精准治疗和个性化签约服务模式，推进责任医师与慢性病患者建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系，深度推进医防融合，形成全程健康管理服务。
（四）建立双向转诊通道。上下级医疗机构，特别是医共体内要建立双向转诊制度，严格按照《高血压分级诊疗服务技术方案》做好高血压分级诊疗工作，对血压控制满意、病情稳定的患者开展长期处方（1-3个月用药量）服务。各项目实施单位要通过家庭医生，做好患者的转诊、用药续方、定期随访治疗等工作。上级医疗机构要将符合下转标准的高血压患者及时转至基层医疗卫生机构，并提供后续治疗、康复指导及必要的跟踪服务，指导基层做好高血压患者健康管理，形成上下联动、双向转诊模式。同时，各项目实施单位要充分用好贵州省村卫生室综合信息系统，实现高血压患者管理的全流程追踪与服务。
（五）强化健康教育工作。各医疗卫生机构要将高血压防治及预防脑卒中作为健康教育的主要内容，多形式普及相关健康知识。各基层医疗卫生机构要充分利用基本公共卫生服务项目，加大对高血压患者的健康宣教，提升高血压患者的健康素养水平，提高服药依从性及规范管理率，增强患者自我管理能力。树立“预防为主”的理念，广泛深入开展健康教育宣传服务，将健康教育对象由高血压患者扩展到高危人群及全人群，在全社会普及脑血管疾病防治常识，着力提高居民健康素养水平和强化患者自我健康管理意识。
四、建立运行机制
（一）建立组织管理机制。为保障项目有效实施，决定成立德江县H型高血压与脑卒中防控惠民工程工作领导小组（见附件1），负责全县H型高血压与脑卒中防控惠民工程工作的统筹协调，研究解决实施过程中出现的困难和问题，及时评估成效并形成报告报送县政府办及相关单位。具体由县卫生健康局基层卫生与药物政策股牵头负责具体组织实施。
（二）明确技术指导机构。为保障项目的实施效果，县级明确县疾病预防控制中心、县高血压诊疗中心、医共体牵头单位为项目的技术指导机构，并成立德江县H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目办公室（见附件2），负责全县惠民工程项目的综合管理及人员培训、技术指导、信息建设、效果评估、绩效评价等工作，以及完成领导小组交办的其他事务。
（三）建立督导考核机制。县卫生健康局将组织人员对H型高血压与脑卒中防控惠民工程的实施情况实行季度督导并进行通报，并围绕项目决策、项目过程、项目产出、项目效益四方面内容，以结果为导向，制订项目绩效评价指标体系（见附件5）。2022年，县级对H型高血压与脑卒中防控将进行专项绩效评价，评价结果作为基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理分数计算。
五、工作要求
（一）各医疗卫生机构要深刻认识实施H型高血压与脑卒中防控惠民工程的重大意义，将思想和行动统一到县人民政府及主管部门的工作部署上来，群策群力推动项目顺利实施。
（二）各项目实施单位要加强工作统筹、协调，制订工作方案或计划，责任到人，做到小分工大合作，并积极向属地党委政府汇报，争取最大支持，确保项目实施取得成效。
（三）各项目实施单位要按照项目办公室要求，及时报送工作进展情况表（见附件4）及报告至县卫健局基层卫生与药物政策股，确保各项数据真实、准确、可靠。
附件：1.德江县H型高血压与脑卒中防控惠民工程工作领导小组
2.德江县H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目办公室
3.德江县2022年各乡镇（街道）高血压患者健康管理工作任务指标表
4.德江县2022年H型高血压与脑卒中防控工作进展情况报表
5.德江县2022年H型高血压与脑卒中防控工程绩效评价体系
德江县卫生健康局
2022年6月1日
附件1
德江县H型高血压与脑卒中防控惠民工程工作领导小组
组 长：曹川涛 县卫生健康局党组书记、局长
副组长：杨万琴 县卫生健康局副局长
田永松 县人民医院院长
张永红 县民族中医院院长
苏 俊 县疾病预防控制中心主任
张 波 县妇幼保健院副院长
成 员：全吉东 县疾病预防控制中心副主任
杨殿忠 县人民医院副院长
曾凡勇 县民族中医院副院长
张 莉 县妇幼保健院副院长
张 进 县卫生健康局办公室（宣传股）负责人
杨先福 县卫生健康局基卫药政股负责人
李 冰 县卫生健康局党风政风室负责人
李子发 县卫生健康局支付中心负责人
何顺祥 县卫生健康局疾控股（应急办）负责人
刘连香 县卫生健康局妇幼健康股负责人
张 希 县卫生健康局人事教育股负责人
王蔚茜 县卫生健康局政策法规股负责人
曾宇熙 县卫生健康局医政医管股负责人
牟鹏飞 县卫生健康局医改监测中心负责人
冯国海 县卫生健康局中医药管理股负责人
张勇华 县卫生健康局信息中心负责人
张壮志 县卫生健康局项目办负责人
各乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）院长（主任）
附件2
德江县H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目办公室
组 长：杨万琴 县卫生健康局副局长
副组长：全吉东 县疾病预防控制中心副主任
杨殿忠 县人民医院副院长
曾凡勇 县民族中医院副院长
张 莉 县妇幼保健院副院长
成 员：张 进 县卫生健康局办公室（宣传股）负责人
杨先福 县卫生健康局基卫药政股负责人
何顺祥 县卫生健康局疾控股（应急办）负责人
张 希 县卫生健康局人事教育股负责人
张勇华 县卫生健康局信息中心负责人
唐卓然 县疾病预防控制中心慢性病科科长
熊 鑫 县疾病预防控制中心健教科科长
张 霞 县高血压诊疗中心主任、主任医师
谭菲菲 县人民医院神经内科主任、副主任医师
蔡永光 县人民医院心血管内科副主任医师
徐海堂 县人民医院心血管内科副主任医师
李贵超 县人民医院心血管内科主治医师
冉启事 县民族中医院内一科主任、主任医师
王朝凤 县民族中医院内三科主任、副主任中医师
张 冲 县民族中医院内二科主任、副主任医师
张观刚县民族中医院肾病科主任中医师
石彩霞 县民族中医院心脑病科副主任中医师
孙明宏 县民族中医院心脑病科主治医师
田 海 县民族中医院肾病科主治医师
项目办公室设在县卫生健康局基层卫生与药物政策股，杨万琴同志兼任办公室主任，张进、杨先福、何顺祥等同志负责具体办公。
附件3
德江县2022年各乡镇（街道）高血压患者健康管理工作任务指标表
乡镇（街道） | 常住人口数（人） | 行政村（社区）数 | 高血压患者健康管理 | |||
管理任务数 | 规范管理任务数（65%以上） | 服药人数（70%以上） | 血压控制满意人数（60%） | |||
安化街道 | 42954 | 7 | 2200 | 1430 | 1540 | 1320 |
玉水街道 | 35133 | 6 | 2100 | 1365 | 1470 | 1260 |
青龙街道 | 98041 | 8 | 4000 | 2600 | 2800 | 2400 |
煎茶镇 | 29076 | 21 | 2200 | 1430 | 1540 | 1320 |
潮砥镇 | 8239 | 16 | 900 | 585 | 630 | 540 |
稳坪镇 | 10002 | 19 | 960 | 624 | 672 | 576 |
枫溪镇 | 17049 | 20 | 1400 | 910 | 980 | 840 |
堰塘乡 | 8840 | 14 | 950 | 618 | 665 | 570 |
共和镇 | 10476 | 20 | 1000 | 650 | 700 | 600 |
长堡镇 | 14060 | 19 | 2000 | 1300 | 1400 | 1200 |
沙溪乡 | 5209 | 15 | 600 | 390 | 420 | 360 |
钱家乡 | 6775 | 14 | 600 | 390 | 420 | 360 |
龙泉乡 | 7337 | 13 | 600 | 390 | 420 | 360 |
复兴镇 | 20228 | 20 | 1500 | 975 | 1050 | 900 |
合兴镇 | 14725 | 15 | 1350 | 878 | 945 | 810 |
平原镇 | 8064 | 15 | 750 | 488 | 525 | 450 |
楠杆乡 | 7552 | 14 | 740 | 481 | 518 | 444 |
桶井乡 | 10704 | 23 | 1000 | 650 | 700 | 600 |
荆角乡 | 7527 | 16 | 700 | 455 | 490 | 420 |
长丰乡 | 8081 | 15 | 850 | 553 | 595 | 510 |
高山镇 | 10689 | 13 | 1000 | 650 | 700 | 600 |
泉口镇 | 12835 | 21 | 1100 | 715 | 770 | 660 |
合 计 | 393596 | 344 | 28500 | 18527 | 19950 | 17100 |
附件4 | ||||||||||
德江县2022年H型高血压与脑卒中防控工作进展情况报表 | ||||||||||
单位 | 管理任务数（人） | 筛查人数（人） | 确诊高血压人数（人） | 已管理高血压人数（人） | 规范管理人数（人） | H型高血压检测人数（人） | H型高血压患者人数（人） | 服用马来酸依那普利叶酸片或氨氯地平叶酸片人数（人） | 血压控制满意人数（人） | 备注 |
注：此表实行月报，需在每月的5号前上报上一月工作情况。
附件5 | ||||||
德江县2022年H型高血压与脑卒中防控工程绩效评价指标体系 | ||||||
一级指标 | 二级指标 | 三级指标 | 评价对象 | 指标描述 | 评分标准 | 数据资料来源 |
项目决策 | 政策保障 | 政策制定 |
| 1.根据上级文件要求，制定本辖区工作方案或计划，明确具体工作措施，按阶段推进。 | 1.有工作方案或计划，方案或计划内容有明确措施，得2.5分，无相关推进措施，扣0.5分。 | 工作方案或计划、任务分配表、相关分配依据。 |
绩效评价 | 1.根据工作要求及指标，制定绩效评价体系，相关指标符合上级要求。得1分。 | 1.有绩效评价体系，得2分，发现一项不符合上级指标扣0.2分，扣完为止。 | 绩效评价体系、绩效评价报告，评价过程相关资料。 | |||
项目过程 | 资金管理 | 资金落实情况 | 基层医疗机构 | 根据上级经费补助标准，结合本辖区实际，制定服务补助标准，包括筛查、随访、体检等。 | 根据乡村分工，制定有具体的经费补偿标准，得2分，无标准不得分，执行上级有说明，得分。 | 经费补助标准。 |
村卫生室补助资金落实 | 1.根据村医服务量，测算高血压患者健康管理服务经费，预拨资金给村医。 | 1.查看相关服务经费测算分配表，资金预拨资料，得1分，无相关测算依据，扣0.5分，未预拨服务经费，扣0.5分。 | 查看村医服务经费发放、结算相关资料，拨付凭证。 | |||
组织实施 | 日常监测 | 基层医疗机构 | 1.每季度上报一次实施情况进展表，包括筛查数、管理数、规范管理数、服药情况等。 | 实施情况进展表、绩效评价报告上报情况。按时上报，得2分，迟报一次扣0.2分，未按要求报送相关资料，不得分。 | 县级收集情况 | |
分工协作 | 明确专兼职人员及具体责任。 | 1.明确相关专兼职人员的职能职责书面资料，得1分，无相关书面资料不得分，职责不明确扣0.2分。 | 查看相关书面资料、技术指导、培训、绩效评价等相关资料。 | |||
信息系统应用（2分） | 1.及时将高血压患者健康管理记录录入贵州省村卫生室综合信息系统。 | 查看信息系统，现场核查真实性，数据的一致性，得2分，发现一处数据不一致，扣0.1分。 | 查看贵州省村卫生室综合信息系统及相关服务记录。 | |||
项目过程 | 组织实施 | 绩效评价落实 | 基层医疗机构 | 1.根据绩效评价体系开展评价工作，有评价过程记录。 | 1.查看绩效评价过程，过程记录完整，针对发现问题，提出具体整改要求，得2分。无相关记录不得分，记录不完整扣0.2分。 | 查看相关绩效评价工作方案、报告、评价过程记录，通报、补助资金拨付等。 |
项目宣传与培训 | 有项目宣传与培训的相关计划或安排，多形式开展宣传、技术培训。 | 宣传方式至少3种，得2分，定期开展培训，至少培训2次，得3分。方式或次数少一次扣0.2分，扣完为止。 | 宣传相关资料、培训的通知、课件、签到册、图片等。 | |||
项目产出 | 产出数量（20分） | 管理数据 |
| 1.按项目要求落实35岁及以上人群首诊测血压制度，筛查率达90%及以上 | 1.查看医疗机构门诊日志，随机抽查三个月患者就诊情况，查看35岁及以上人群首诊测血压情况，35岁及以上人群实际测血压人数/35岁及以上人群就诊人数×100%，筛查率达90%及以上，得5分，低一个百分点扣0.1分，扣完为止。 | 国家基本公共卫生服务信息系统、贵州省村卫生室综合信息系统。 |
产出质量（30分） | 管理效果 |
| 1.按要求进行分类管理，高血压患者规范管理率达65%以上。 | 1.通过信息系统，查看高血压患者健康管理情况，随机抽查10份档案，高血压患者规范管理率达65%以上，得10分，低于目标值，按实际目标值/目标值×总分值，即得实际得分。 | 国家基本公共卫生服务信息系统、贵州省村卫生室综合信息系统。现场测量。 | |
产出时效 | 项目完成及时性（10分） | 在年度时间内完成上级下达的目标任务，绩效指标。 | 2022年12月31日前完成上级下达的所有指标，得10分，发现1项未达到，扣1分，扣完为止。 | 国家基本公共卫生服务信息系统、贵州省村卫生室综合信息系统。 | ||
项目效益 | 社会效益 | 综合知晓率（3分） | 以乡镇（街道）为单位 | 社会公众或服务对象对国家基本公共卫生服务高血压患者健康管理政策知晓率，对健康知识的获得、知晓或认识情况。 | 1.随机访谈10名高血压管理患者，对高血压患者健康管理政策及健康知识的综合知晓率≥90%，得2分。低于目标值，按实际目标值/目标值×总分值，即得实际得分。 | 通过现场每个乡镇抽取10名服务对象，通过访谈或填写调查问卷表，评价知晓率。 |
经济效益 | 经济效益（2分） | 项目实施所产生的经济影响。 | 实施H型高血压买药优惠政策，患者享受到用药优惠，用药负担下降。得2分。 | 国家卫生健康信息统计网络直报系统、贵州省村卫生室综合信息系统等相关信息系统。 | ||
可持续影响 | 可持续影响（2分） | 项目实施所产生的可持续影响。 | 居民健康素养水平提高，慢病患者服药依从性提高，减少并发症的发生。达到要求得2分。 | 居民健康素养监测数据，贵州省村卫生室综合信息系统内慢病患者服药情况统计。 | ||
满意度 | 服务对象满意度（3分） | 服务对象对高血压患者惠民政策的实施的满意度 | 随机访谈10名患者，对政策实施的满意度，满意度≥90%，得3分。低于目标值，按实际目标值/目标值×总分值，即得实际得分。 | 每个乡镇抽取10名服务对象，通过访谈，填写调查问卷表进行评价。 | ||
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